El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estado Unidos de América (CDC) publicó la semana pasada la recomendación del uso de Truvada® como profilaxis pre-exposición del VIH (PrEP por sus siglas en inglés). Esta decisión que ya levantó muchas controversias podría cambiar los abordajes de prevención en este país y en el mundo.

Las nuevas directrices recomiendan el uso de la profilaxis para los hombres gays y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH) que tienen relaciones sin preservativo; los heterosexuales con parejas de alto riesgo, como consumidores de drogas intravenosas o bisexuales masculinos que tienen sexo sin protección; pacientes que regularmente tienen relaciones sexuales con alguien que vive con VIH; y cualquier persona que comparta agujas o se inyecta drogas. Esta resolución podría alterar la incidencia del VIH en E.E.U.U., que no baja de 50.000 nuevos casos al año a pesar de los programas de prevención focalizados. Preocupa también a las autoridades sanitarias norteamericanas la potencial reducción en el uso del condón (de un 20% en los últimos años) y el resurgimiento de otras ITS que son marcadoras del bajo uso del profiláctico.

Este abordaje de prevención no es nuevo; hace un par de años que se venía discutiendo en ámbitos técnicos y académicos, a la vez que se venían “probando las aguas” antes de lanzamiento oficial de una medida de esta naturaleza.

La bala mágica

Mientras que muchos de los medicamentos antirretrovirales en teoría podrían ser utilizados para PrEP, la única droga aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los E.E.U.U. para este fin es el  Truvada, fabricado por Gilead Sciences. Truvada, una combinación de tenofovir y emtricitabina, se considera relativamente segura y con pocos efectos secundarios. Las versiones genéricas se fabrican en la India y se ha convertido en un esquema utilizado para el tratamiento del VIH en los países en vías de desarrollo.

Es oportuno mencionar que la recomendación del CDC habla de su prescripción combinada con el uso de condones. Parte de las controversias han surgido porque existen serias dudas sobre que el uso de Truvada co-exista con el uso consistente del condón.

“Hacer que lo perfecto sea enemigo de lo bueno es algo que tenemos que superar”, dijo el Dr. Anthony S. Fauci, Director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, respaldando la decisión del CDC y que refleja una corriente de especialistas que sostienen que los beneficios de tomar el régimen de medicamentos superan los riesgos.

Desde 2010, se acumularon tres estudios separados utilizando Truvada que han demostrado que cuando este se toma diariamente puede reducir las posibilidades de infección. En el estudio de los hombres gay, conocidos como iPrEx , donde a sus participantes se les extrajo sangre para pruebas que demostraban que habían tomado su píldora todos los días estaban protegidos el 99 por ciento al contagio.

Es una bala que es buena pero no es mágica, y solo funciona si existe una concentración de la droga suficiente en sangre que prevenga la transmisión. Por lo que la ciencia pura y dura podría tener que rendirse, una vez más, ante lo errático e impredecible del comportamiento humano, por ejemplo con la adherencia.

La controversia

A fines del 2012 ya empezaban los primeros anticuerpos contra la PrEP. Por ejemplo, en un muy controvertido artículo de David Durán en el Huffington Post titulado “¿Put@s del Truvada?”, se preguntaba quiénes estaban accediendo al PrEP: “En mi experiencia, parece que un buen número de ésos que corren para conseguir la receta son los hombres homosexuales que prefieren involucrarse en prácticas peligrosas. Algunos argumentarán que, independientemente de Truvada, estos hombres seguirán teniendo relaciones sexuales sin protección (incluyendo a pelo por ejemplo). Así que en lugar de educar y promover prácticas de sexo seguro, se está alentando la continuación de prácticas sexuales de riesgo y muy probablemente contribuyen a la propagación de otras infecciones de transmisión sexual. Para los hombres que tienen relaciones sexuales sin protección con otros hombres , esto es sólo una excusa para seguir siendo irresponsable.”

Sin llegar al extremo casi mojigato y algo profético de algunos colegas, creo que hay una serie de preocupaciones muy válidas. Revisando entrevistas a participantes de los primeros protocolos y programas de acceso expandido de Truvada, la palabra condón no aparece con mucha fuerza en sus testimonios. Sin embargo, si surgen las típicas dificultades de sostener la adherencia a un pastilla diaria. También se mencionan algunas interpretaciones y adaptaciones caseras de la adherencia, del tipo: “hoy la tomo porque voy a salir”.

La directrices son claras: los médicos deben prescribir PrEP y condones, la persona debe ser reevaluada cada 3 meses para ver si experimenta efectos secundarios, si adquirió una ITS o si es VIH positivo. Por tratarse de una prescripción puede ser que sus usuarios al menos adhieran a la recurrencia trimestral al servicio.

La mano que mece la cuna

Truvada es caro y en algunos países lo es mucho más. Gilead es la empresa que produce la droga. Por la alta demanda en el tratamiento antirretroviral y como profiláctico, la farmacéutica tiene una posición de mercado altamente dominante. Gilead no hace publicidad de Truvada para la profilaxis, a pesar de que la FDA la haya aprobado para ese uso en 2012; ni hace anuncios para el tratamiento, para el que fue aprobado en 2004.

En el artículo de The New York Time un portavoz de la compañía dijo que no tenían planes de hacerlo, pero sí realizan donaciones a organizaciones de homosexuales que defienden el régimen de medicamentos. Asumamos que esta generosa oferta se extiende a algunas organizaciones con trabajo en VIH/SIDA.

Quizás la falta de publicidad, además de demostrar la no necesidad de competir con otro producto, le permita tácticamente evadir la controversia.

Según los datos de Gilead, hay una muy baja demanda de esta droga para PrEP. Los defensores de la PrEP dijeron que había varias razones que explican la poca demanda. Una, por ejemplo, dice que mientras que muchos médicos recetan estatinas como profilaxis contra los ataques cardíacos, sólo el especialista en SIDA podría recetar medicamentos para el SIDA. Pero los hombres homosexuales VIH negativos no tienen ninguna razón para ver especialistas en SIDA, y por lo general visitan a los médicos clínicos, si es que asisten a un servicio médico. Ocasión en la que es poco probable que hablen de su orientación y práctica sexual.

¿Es hora de la fiesta de la pastilla?

Promotores y detractores tienen parte de la razón y dicen una parte de la verdad. Verdades y razones intersubjetivas por provenir de personas que llevamos demasiado tiempo trabajando en esto y acumulando muchas frustraciones. Y por otro lado personas atravesadas en lo personal por lo que discutimos (y hacemos cuando estamos discutiendo). Muchos de los argumentos de la controversia se originan en miles de casos experimentados en nuestros consultorios o programas, como así también en las vidas personales de los opinantes.

No cabe duda que todo esto nos plantea un nuevo paradigma en la prevención, sensibilización y educación sobre el VIH y el SIDA. Pero seamos honestos, el punto de inflexión no es la aprobación de Truvada, sino la realización del fracaso de las arcaicas e ineficaces, pero aun así repetidas, formas de abordar la prevención primaria. En este sentido quienes trabajamos en VIH llevamos décadas de estar tomando y dando de tomar puro placebo.

Hablar de PrEP en muchos de los países de nuestra región suena tan inverosímil como enlistarse en el próximo viaje exploratorio a Marte. Pues todavía tenemos algunos países con gobiernos que no han comprado un solo antirretroviral con recursos domésticos y siguen cómodos abusando de la caridad internacional. Y a otros países que no logran superar un sistemático y pernicioso problema de desabasto, que nos habla de una pobre “adherencia institucional” al tratamiento. Y aquellos países que en buena hora maduran a la realidad de una respuesta adulta al VIH, pero empiezan a sentir el miedo de no saber cómo ni de dónde financiar las metas, siempre en movimiento, de personas en tratamiento.

Hoy nos desvela también el continuo y la cascada de tratamiento, que nos dan otro baño de humildad, recordándonos que aun cuando “hagamos casi todo bien” el porcentaje de personas que logren suprimir la actividad viral a niveles indetectables será muy bajo. Un porcentaje que bajará más, a medida que pase el tiempo, por esas cosas raras e ingobernables que tiene tanto el comportamiento humano como el de las instituciones.

Fuentes: The New York Time, Nam, The Huffington Post, The San Francisco AIDS Foundation, ITPC, myprepexperience blog entre otros

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