Desde hace más de dos años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado el uso de la Profilaxis Pre-exposición, como una eficaz intervención biomédica para prevenir la infección por VIH. Desde entonces, líderes y organizaciones han expresado diferentes posiciones y reservas sobre la PrEP, o en el mejor de los casos han evitado su participación en los debates.

Como parte de las acciones de la iniciativa Quiero PrEP,  compartimos a continuación el “Manifiesto sobre la PrEP”, cuya intención es fijar una posición y ofrecer argumentos para colaborar con su aceptabilidad, apoyo y acceso o, al menos, contribuir con un debate adecuado sobre el tema con el potencial de revolucionar la respuesta al VIH.

Algunos de los temas que habitualmente se mencionan relacionados con la PrEP son:

1. Carencia de información

Uno de los desafíos que plantea la discusión, promoción y aceptabilidad de la PrEP es la falta de información. Es difícil dar un debate cuando sus participantes carecen de la información básica sobre el tema. Hay mucha información disponible sobre la PrEP pero la mayoría de los conocimientos sobre los beneficios preventivos de la PrEP se encuentran concentrados entre los profesionales de la salud (médicos e investigadores). También, existe poca información amigable sobre cómo funciona la PrEP. Urge el desarrollo de campañas de comunicación e información amigables, sencillas y rigurosas sobre la PrEP, con el fin de “educar” sobre este tema en particular a organizaciones, líderes, tomadores de decisión y usuarios.

2. Existencia de las evidencias

Las recomendaciones de la OMS, así como la autorización del uso de la PrEP por parte de las principales agencias regulatorias de medicamentos, por ejemplo: la FDA en Estados Unidos de América, responden al gran cúmulo de evidencias científicas sobre su eficacia, producidas por estudios clínicos y comportamentales de los últimos cinco años. En las principales ciudades de los países desarrollados, ya se están distribuyendo la PrEP a una mayor escala y aparecen las primeras evidencias (en el terreno) de la reducción, por primera vez en la historia del sida, de los nuevos casos de VIH en gays y personas trans. Es necesario mejorar la divulgación científica entre las comunidades y organizaciones en forma amigable.

3. Postura personales e institucionales

Algunos líderes de organizaciones LGTTTBI y de VIH tienen posturas personales radicales anti-PrEP, las que suelen comenzar con un “yo creo”, que en muchas ocasiones anulan la posibilidad de tener un debate y entender sus reservas. El uso de la PrEP es voluntaria y el resultado de una decisión personal, las posturas deben superar el ámbito personal y testimonial para transformarse en una postura colectiva o institucional. Los posicionamientos institucionales a favor o en contra deben ser el resultado de una discusión informada dentro de la organización, y no sobre lo que los individuos creen. Hacemos un llamado a los líderes y dirigentes de las organizaciones para organizar debates intra-institucionales informados que permitan superar las posturas personales.

4. Sobre la promiscuidad y el desenfreno

No existen evidencia en estudios comportamentales que demuestren que el uso de la PrEP haya incrementado el número de relaciones sexuales entre gays y personas trans.

Existe como argumento, la noción que la PrEP fomenta un número mayor de relaciones sexuales entre sus usuarios. En ocasiones se utilizan términos y campañas prejuiciosas que apelan a conceptos como la “promiscuidad”, para señalar a aquellas personas que como resultado de su vida sexual activa, serían elegibles para la PrEP. No existen evidencia en estudios comportamentales que demuestren que el uso de la PrEP haya incrementado el número de relaciones sexuales entre gays y personas trans, comparado con el número y frecuencia previa. Lo que los estudios sobre el uso de la PrEP demuestran es que entre aquellas personas con múltiples relaciones sexuales que la usan, la prevalencia de la infección del VIH ha caído significativamente. La moralización, en ocasiones hipócrita, en la narrativa para prevenir el VIH, sólo contribuye a crear distancia con los potenciales usuarios de los servicios y las organizaciones que dicen protegerlos. La discusión sobre la prevención combinada del VIH, y en particular la PrEP, debe omitir los juicios y narrativas morales sobre el comportamiento de las personas.

5. Incremento de las ITS

La indicación de la PrEP se recomienda de la mano del uso correcto y consistente del preservativo. Sin embargo, muchas personas estarían usando sólo la PrEP y no el condón. En teoría, esto debería incrementar los casos de infecciones de transmisión sexual (ITS). Actualmente, ninguno de los estudios clínicos sobre el uso de la PrEP y prevalencia de ITS, han podido demostrar un aumento causal de las ITS. Es decir, no hay más casos de ITS en las mismas poblaciones que antes. El incremento de las ITS entre gays y trans se viene documentando, en muchos estudios, de fechas previas a la existencia de la PrEP. En muchos programas de distribución subsidiada de la PrEP, se exige que los usuarios se realicen pruebas de las principales ITS, al menos dos veces al año, esto aumentará el diagnóstico oportuno y tratamiento de estas otras infecciones (y la reducción de su circulación). La PrEP aumenta el acceso a la salud sexual. En cualquier caso, una ITS tiene una morbilidad significativamente menor respecto de la infección del VIH, y la mayoría son tratables o curables. Los países deben adoptar estrategias nacionales de ITS, integrar los servicios con los de VIH, como así también, los programas y centros de salud deben ofrecer el diagnóstico e información de las ITS recurrentemente a todos los usuarios de la PrEP.

6. Mayor acceso a las pruebas

La PrEP está indicada sólo para personas seronegativas (sin VIH). Un porcentaje muy alto de personas que viven con VIH desconocen su estado serológico, por ello, al no recibir tratamiento, se exponen a una tasa más alta de enfermedades y mortalidad, como también, a transmitir el virus, en forma totalmente involuntaria. El lanzamiento de programas de PrEP ha aumentado significativamente el número de personas que se realizan la prueba de VIH. La PrEP es una herramienta para aumentar el número de personas que conocen si tienen o no VIH, lo que es además un derecho fundamental de las personas. Si más personas son diagnosticadas oportunamente y tratadas de inmediato, la evolución de su salud será mejor y ya no podrán transmitir el VIH en relaciones sexuales no protegidas. Para tener un impacto significativo en la epidemia se debe aumentar dramáticamente la oferta de la prueba de VIH que permita poner a más personas con VIH en tratamiento inmediato y ofrecer intervenciones de prevención combinada tanto a las personas con y sin VIH.

El lanzamiento de programas de PrEP ha aumentado significativamente el número de personas que se realizan la prueba de VIH.

7. Efectos adversos y resistencia

La toma de todos los medicamentos puede tener un efecto adverso y/o colateral. En la actualidad la mayoría de los profesionales que prescriben la PrEP están familiarizados con estos y pueden acompañar a los usuarios. La toma de la PrEP, en un porcentaje muy pequeño, puede generar efectos secundarios, los que suelen desaparecer en las primeras semanas de su uso. La única forma de asegurarse la ausencia de efectos secundarios y adversos es no tomar ningún medicamento alopático. Sin embargo, no existen terapias y medicamentos naturales o alternativos que puedan ofrecer los beneficios de la PrEP. Pudiéndose evitar una infección, es oportuno recordar que las personas que viven con VIH deben tomar un número mayor de medicamentos por el resto de sus vidas, con otra serie de efectos secundarios y adversos. La comunicación sobre la PrEP debe informar sobre la existencia de efectos secundarios y adversos a sus usuarios, como también capacitar a profesionales de salud y consejeros de prevención, para poder reconocerlos oportunamente.

8. Promover el uso del condón

Muchos críticos de la PrEP consideran que esta intervención da “rienda suelta” a quienes quieren dejar de usar los preservativos. La realidad es que los porcentajes de personas gays y trans que hacen uso consistente del preservativo es cada vez más bajo. Los estudios de uso del condón se refieren solo a lo que los entrevistados manifiestan, sin embargo, estudios de mayor profundidad muestran un uso menor al referido. Las personas hacen y dicen cosas diferentes. La PrEP se recomienda de la mano del uso del condón; sin embargo, aquellas personas que sólo usen en forma correcta el condón o  la PrEP, estarán altamente protegidas. Si un condón no se rompe o la personas usa bien la PrEP, juntos o separados, el porcentaje de eficacia es mayor al 95%. No se puede “tapar el sol con un dedo”, la gente usa mucho menos el preservativo y es por ello que en todos los países del mundo cada año hay más personas que resultan VIH positivas. Todos los mensajes de promoción e información sobre la PrEP deben incluir la recomendación del uso de preservativos y lubricantes, y se debe ampliar la disponibilidad de estos. Se deben promover campañas de información y concientización sobre la resistencia al uso de los preservativos que reconozcan la realidad sin juzgarla.

9. Uso voluntario

“La PrEP es como los anticonceptivos, nadie está obligado a utilizarlos”1. El uso de la PrEP debe ser una decisión personal e informada. Existen herramientas, como las calculadoras y cuestionarios sobre riesgo, que permiten analizar y mejorar la auto-percepción del riesgo. Ya sea en la toma diaria o en dosis basada en eventos, la persona debe comprometerse a una adherencia mínima para disfrutar de las propiedades de protección que ofrece la PrEP. Así también, esta es una herramienta de prevención que permite que su uso sea por iniciativa individual de aquellas personas que desean cuidarse. En relaciones con roles de género muy marcados, algún grado de desbalance en las relaciones de poder, relaciones sexuales bajo el efecto de drogas o alcohol o algún tipo de coerción, quien toma la PrEP jamás perderá el control sobre su protección (a diferencia de lo que sucede con los condones) . Es clave comunicar como el uso de la PrEP es una herramienta que devuelve el poder y control de cuidarse a las personas en forma individual, más allá de las relaciones interpersonales y las dinámicas de poder.

La PrEP es voluntaria.

10. Adherencia

Se argumenta que las personas no serán adherentes con la toma diaria de la PrEP o que es muy difícil sostener la adherencia a lo largo del tiempo. Esta línea de pensamiento se usó hace algunas décadas para cuestionar el uso a gran escala de los medicamentos antirretrovirales para las personas con VIH, hoy sabemos que aquello fue un argumento falaz. La mayoría de las personas con VIH son adherentes, por los que podemos suponer que las personas sin VIH que usen la PrEP lo serán también. Entretanto, se están desarrollando esquemas para un uso menos intensivos de la PrEP, como por ejemplo la administración de PrEP con dosis basadas en eventos, donde las personas tomarían un número determinado de pastillas antes y después de las relaciones sexuales. Asegurar el éxito de los programas de uso de la PrEP incluye, acompañar su prescripción con la adecuada información y educación que asegure la adherencia, promover el acceso a clínicas de salud sexual que puedan desarrollar acciones de apoyo a la adherencia y campañas de comunicación para el refuerzo de la misma en medios de la comunidad.

11. Hablar del riesgo

Las personas tienen diferentes comportamientos sexuales, relaciones con una o más personas, con mayor o menor frecuencia. No importa lo que la gente hace, sino el cómo lo hace. Los programas de prevención que han sido dirigidos a intentar domesticar el deseo e interferir con el placer han fallado en las últimas tres décadas: hay un número significativo de personas que no utilizan el condón en sus relaciones sexuales, pero no lo dicen; hay una fuerte discrepancia entre lo que la gente hace y dice. La sexualidad está muy cargada de prejuicios, vergüenza y cuestiones morales. La personas habitualmente no hablan con sus médicos y ni con la mayoría de los amigos sobre el no uso del condón. La PrEP colabora a que la gente acceda a una mayor protección, independientemente de lo que haga o diga que hace. Se debe promover el uso de herramientas de auto-percepción del riesgo y se debe fomentar una comunicación sincera y sin prejuicios sobre el no uso del condón. Aun así, se deben continuar los esfuerzos por aumentar el acceso a condones y lubricantes.

12. El costo de la PrEP y el acceso

Es obvio que el costo del condón es significativamente menor al de la PrEP, en términos estrictamente del precio, ahora en términos de la economía de la salud, por su bajo uso, podemos afirmar que el preservativo (no utilizado) termina resultando más oneroso para las personas y los sistemas de salud. La OMS ha precalificado genéricos de la PrEP con un costo 33 veces menor al producto original (menos de USD 40 al mes).

Así como la sociedad civil luchó por el acceso al tratamiento de las personas con VIH, hoy es necesario realizar acciones similares para aumentar el acceso a la PrEP. No se trata de sacar recursos de los presupuesto de tratamiento del VIH para dirigirlos a la prevención, o viceversa, sino de tener programas de prevención, tratamiento y cuidado de acceso universal basado en las evidencias y con los recursos financieros necesarios. Las personas que “viven sin VIH” tienen el derecho a acceder a los avances de la ciencia que les permitan seguir siendo VIH negativos. Debemos evitar debates sesgados que parten de la noción de que los gobiernos cumplen con sus obligaciones con sólo proveer algunos condones (más económicos en teoría), ya que estos no se usan lo suficiente, el principal desafío para contener la epidemia. También se argumenta que la PrEP es un gran negocio para los laboratorios farmacéuticos internacionales. Sin duda, un nuevo desarrollo científico es un muy buen negocio para la industria, pero es nuestra responsabilidad presionar a los Estados para que compren genéricos y exigir una mayor transparencia que evite actos de corrupción. No se requiere muchos conocimientos financieros para comprender que a las empresas les resulta un “mejor negocio” los esquemas de tratamiento que los de prevención. Convocamos a un movimiento de incidencia política para promover el acceso a la PrEP de forma asequible para aquellas personas que la necesitan, y las personas que viven con VIH y sus organizaciones deben sumarse solidariamente a estos esfuerzos.

A falta de una cura o una vacuna, habrá un día, quizás no muy lejano, en el que seamos testigos de cómo territorios enteros reducen la presencia y circulación del VIH. Con más personas accediendo a todas las  intervenciones de la prevención combinada; es decir: (1) que las personas con VIH tengan acceso a diagnóstico y tratamiento de la infección de manera oportuna, con el beneficio secundario de no transmitir el virus, y (2) que las personas sin VIH tengan más acceso a condones y a la PrEP, el virus tendrá menos oportunidades de circular, menos capacidad de instalarse en los organismos y, por ende de infectar. Es un contexto posible y será, por ahora, lo más cercano que estaremos al control y a la erradicación de la epidemia, salvar más vidas, como también, a la reducción del estigma y discriminación que potencia al virus.

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Video: https://youtu.be/i6_6qcYwWlA

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1. Post de Simón Cazal

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