Hace dos años, en ocasión del Segundo Foro Regional, los países y la sociedad civil se comprometieron con metas nacionales de prevención. En diciembre del 2017, la Organización Panamericana de la Salud (junto con ONUSIDA) publicó “La prevención combinada del VIH bajo la Lupa” (bajar la versión en español en este vínculo), un documento que buscó sistematizar el conocimiento en torno a la prevención combinada y a la vez ofrecer información sobre su implementación en los países.

Nada nuevo bajo el sol

Si uno lee el marco conceptual sobre prevención combinada y su esquema, que incluimos en un gráfico, veremos que la mayoría de las intervenciones se vienen realizando en nuestros países, sea por organizaciones de sociedad civil o por los gobiernos. Sin embargo, debemos reconocer, el impacto es muy bajo. Y esta no es una apreciación subjetiva, sino el resultado de las evidencias que arrojan los informes de los países donde, en el mejor de los casos, se ha estabilizado el número de nuevas infecciones. Estabilizar este indicador no es una buena noticia, pues esta estabilización representa que entre 3 y 5 mil personas resultan VIH positivas cada año. La prioridad es bajar el número de nuevas infecciones, por obvio que suene, y parece ser lo más difícil. La estabilización de la epidemia es un mito.

El abordaje de prevención combinada ordena las intervenciones biomédicas, comportamentales y estructurales, como se aprecia en el gráfico. Veremos que salvo la PrEP, las otras intervenciones se vienen trabajando. El problema aquí es el grado de éxito de las mismas. Al mismo tiempo, las intervenciones -y quienes las implementan- en muchos casos no se conectan, no se hablan entre sí y estamos perdiendo la tan necesaria sinergia que este abordaje propone. Hace ya un tiempo que hablamos sobre la provisión de “paquetes de prevención”, como un kit que incluiría una serie de intervenciones e insumos, pero la realidad es que muy pocos países pueden definir qué se incluye en un paquete de prevención. Hay países que notifican el número de paquetes de prevención y en ellos hay solo un condón y un folleto, cuando otros han incluido alguna intervención más. No hay una unidad de criterios en la región sobre cuáles son los elementos que debe incluir un paquete y esto no es un tema menor. Podemos decir, entonces, que el consenso sobre lo que deberíamos hacer es también un mito.

Muy pocos países han realizado, recientemente, estimaciones de tamaño de población más afectada por el VIH.

Otro aspecto mitológico de la respuesta del sida, versa sobre que en nuestros países conocemos nuestra epidemia. La realidad es que muy pocos países han realizado recientemente estimaciones de tamaño de población, que hace algunos años habrían sido un requisito para acceder a financiamiento del Fondo Mundial. Es más fácil encontrar un unicornio que un estudio de buena calidad de prevalencia, incidencia y modo de transmisión. Los programas de VIH carecen de líneas de base de calidad, de información estratégica para concentrar los recursos donde son más necesarios y evaluar la eficiencia e impacto de los programas.

Una aproximación a algunas verdades

Desde que el Fondo Mundial y PEPFAR, hace unos años ya, han concentrado su inversión en poblaciones clave y se incrementaron los recursos en prevención en los países que acceden a estos mecanismos. Se ha intentado, con mayor o menor grado de éxito, que la inversión doméstica priorice el tratamiento y cuidado, mientras la cooperación internacional, el trabajo de prevención. La eficacia de estos programas es altamente dudosa y la construcción de sistemas de salud y comunitarios sostenibles y resilientes también. Pero la verdad más dolorosa es que, en cuestión de años, ni el Fondo Mundial ni las otras iniciativas bilaterales continuarán invirtiendo en nuestros países, y lo más alarmante hoy es que la mayoría de los recursos, en algunos casos la totalidad, proviene de fondos externos. ¿Qué pasará entonces, si nuestros gobiernos están lejos de comprarse el pleito de la prevención combinada?

La ciencia nos ha dotado de herramientas para la prevención combinada. Las pruebas rápidas, el Tratamiento para todos y la Profilaxis Pre-exposición (PrEP) son las herramientas más eficaces y potentes para reducir la transmisión del virus. El sector biomédico nos está ofreciendo mejores respuestas que las ciencias políticas (y su incidencia) y las comportamentales (con sus consejerías). Recuerden que hablamos de un abordaje combinado entre las intervenciones biomédicas, comportamentales y estructurales; pero mientras avanzamos en la comprensión y concreción de las intervenciones biomédicas, es tiempo de revisar la eficiencia de las otras dos. El debate en torno a la PrEP, creo que no permite descubrir los prejuicios que tenemos en el trabajo del VIH, tanto en los programas nacionales como en las organizaciones de la sociedad civil. Prejuicios que no verbalizamos ni gritamos a los cuatro vientos pero que silenciosa e insidiosamente se filtran en lo que comunicamos, en el discurso que busca que la gente baje el riesgo de su comportamiento sexual.

La discusión sobre la PrEP no permite descubrir los prejuicios que tenemos en el trabajo del VIH.

Vivimos en un estado de negación sobre una realidad que se hace más y más evidente que un porcentaje significativo de las poblaciones clave no hacen uso correcto y consistente de los condones y los lubricantes. E incluso, en nuestras consejerías de pares, de prevención y testeo, en los estudios, nos “mienten”. Como si fuera una encuesta de boca de urna en el día de la elección, son una minoría de personas que refieren a otras sus verdaderas decisiones y comportamientos. En la mayoría de los casos, no encuentran en sus consejeros de pares la confianza para decir lo que realmente hacen. Se estima que 5 de cada diez personas de población clave no usan preservativos, los usan en forma inconsistente o no los usaron y usaran jamás. Esta dolorosa verdad nos confronta con la urgente necesidad de cambiar la forma en la que nos comunicamos con la gente y la importancia de poder ofrecer otras herramientas nuevas de prevención.

Podría no ser cierto que las mujeres trabajadoras sexuales usan más condones que los gais o las trans; quizás su baja prevalencia esté vinculada con la reducida prevalencia en la población de hombres heterosexuales en general, de donde surgen sus clientes. Es una presunción, pues carecemos de estudios que nos permitan afirmar nada.

Un modelo teórico para poner fin al sida

Por último, lidiamos con enfermedades de transmisión sexual y podría ser potencialmente cierto que si bajamos y contenemos la circulación del VIH, controlamos mejor la epidemia. Un modelo posible podría ser:

- Que la mayoría de las personas con VIH conozcan su situación y accedan de inmediato al tratamiento. En el momento que su carga viral sea indetectable no hay forma posible de transmitir.
- Que las poblaciones clave, las personas con VIH y los jóvenes tengan acceso a un número significativo y necesario de condones y lubricantes, como también, a una consejería para discutir el riesgo.
- Que aquellas personas de las poblaciones clave que refieran no usar condones, usarlos a veces y que se les haya diagnosticado una ITS en el último año tengan acceso a la PrEP.
- Que las personas que descubren que el condón se ha roto en una reciente relación sexual o, por cualquier otro motivo, no lo hayan usado o no estén seguros puedan recurrir a un centro de salud para recibir la Profilaxis Post Exposición.
- Que la educación sexual integral sea obligatoria y se implemente en los centros educativos en forma oportuna.
- Que a aquellas personas que acuden a realizarse una prueba de VIH se le ofrezca el diagnóstico de ITS y hepatitis y viceversa.

¿Saben qué sucedería si todas o la mayoría de las intervenciones listadas se ofrecieran a gran escala? Entraríamos en un círculo virtuoso donde las personas tendrían acceso más oportuno a servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento, cuando al mismo tiempo la circulación del VIH y las ITS se reduciría dramáticamente. Esta verdad, por ahora hipotética, es difícil de desafiar.

¡¿Qué estamos esperando?!

Para más información:

Para acceder a la lupa de Prevención combinada visite http://bit.ly/lupaprev y para ver el video del primer webinario de prevención combinada visite http://bit.ly/web1prevcomb

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