A partir de octubre de este año, las personas con VIH en el Perú podrán iniciar su tratamiento a una semana de haber recibido su diagnóstico positivo, sin importar los resultados de sus exámenes de recuento de CD4 o Carga Viral, conforme lo establece la actualización de la “Norma Técnica de Salud de Atención Integral del Adulto con Infección por el VIH”, aprobada hace unas semanas por el Ministerio de Salud (MINSA), a través de la Resolución Ministerial N° 215-2018, disponible aquí.

El 13 de marzo fue publicada en el Diario El Peruano la Norma Técnica para el tratamiento de VIH en adultos.

Así, se acortará el tiempo de espera para iniciar el tratamiento contra el VIH, que solía estar por encima de los 45 días, beneficiando incluso a aquellas personas que se encuentran “en espera” y aún no inician su tratamiento por tener un promedio de células CD4 superior a 500 células/ml. Esto en razón a la norma anterior que condicionaba el ingreso al tratamiento del VIH a resultados de CD4 menores a 500.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), hace tres años recomendó el inicio temprano del tratamiento como una medida eficaz para reducir enfermedades oportunistas en las personas que viven con el VIH.

Con estas innovaciones, el MINSA busca mejorar significativamente la calidad de vida de las personas que viven con el VIH y reducir las tasas de incidencia del VIH en las regiones, con miras al cumplimiento de las metas 90-90-90 hacia el año 2021 y 2030.

Otra de las novedades que trae la norma, es la incorporación del medicamento dolutegravir (inhibidor de integrasa que evita la multiplicación del VIH y reduce su concentración en el cuerpo) como esquema de segunda línea de tratamiento, es decir para ser usado únicamente cuando otros medicamentos de primera línea no puedan indicarse, ya sea por falta de eficacia o reacciones adversas.  Además, su uso debe ser recomendado por un comité de expertos en temas de VIH.

“La actualización de la norma muestra novedades, limitaciones y desafíos para la atención de las personas con VIH. Entre las principales innovaciones se establece un vínculo más rápido al tratamiento y se incorporan tanto el nuevo antirretroviral dolutegravir como la presentación coformulada de abacavir con lamivudina”, resaltó el médico infectólogo Javier Valencia Huamaní a Corresponsales Clave.

Observaciones

No obstante los avances que presenta la nueva norma, el experto en tratamiento antirretroviral señaló que, así como existen cosas positivas en la norma, se tienen ciertas preocupaciones como las relacionadas a la ausencia de la profilaxis pre-exposición (consumo de un medicamento para prevenir la infección por VIH) dentro de las estrategias de prevención de VIH, la prolongación del tiempo estándar para el primer control de carga viral después de iniciado el tratamiento y la dificultad para cumplir con un monitoreo médico cuando existe fragmentación de la provisión o desabastecimiento de algunas medicinas, debido a la propuesta de espaciar las citas.

Doctor Javier Valencia, infectólogo y experto en VIH.Sobre la ausencia de la medicación como prevención de VIH en la nueva norma, Valencia mostró preocupación porque no se haya incluido la coformulación de tenofovir/emtricitabina como profilaxis pre-exposición, dado que en el Perú se aprobó su uso por la Dirección General de insumos y Drogas – Digemid, desde marzo de 2016.

“Existe amplia evidencia sobre la eficacia de tenofovir/emtricitabina coformulado para la prevención de la adquisición de VIH, pero no se observa su inclusión en la presente norma. Otros países ya lo incorporaron como una estrategia de prevención; sin embargo, en el Perú, adquirir un frasco de este producto para tomarlo como prevención de VIH cuesta alrededor de 130 dólares”, expresó el experto, que cuenta con un postgrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Sobre el monitoreo médico y las tomas de muestras sanguíneas para pruebas de CD4 y Carga Viral, resaltan los cambios en la frecuencia para la realización de dichos controles.  La nueva norma establece que una persona que inicia tratamiento para VIH debe ser evaluada por el médico cada tres meses en el primer año y cada seis meses en el segundo año. En el caso del monitoreo de la carga viral, el primer control se realizará al sexto mes de iniciar el tratamiento durante el primer año y posteriormente cada doce meses. Así mismo, ya no se usará el CD4 como una medida de buena respuesta al tratamiento, solamente se medirá en forma basal cuando ocurra el diagnóstico de VIH y en situaciones especiales para regular el uso de profilaxis para infecciones oportunistas.

Al respecto, Valencia Huamaní declaró que “Importa mucho, al inicio del tratamiento, conocer si el medicamento en uso está siendo eficaz. Se conoce que una persona que inicia un tratamiento para controlar el VIH por primera vez, puede lograr la supresión del virus a niveles indetectables en 3 a 6 meses; entonces, resulta conveniente para el paciente realizarle un control antes de los 6 meses, considerando que en el Perú no se realiza una prueba de resistencia o genotipo antes de iniciar el tratamiento y la transmisión de virus resistentes está en aumento”.

Respecto al espaciamiento de las citas médicas, el experto señaló que “en los primeros meses de iniciado el tratamiento, el monitoreo médico es importante para evaluar posibles reacciones adversas debido a la medicación. Aunque el documento técnico señala que la frecuencia de los controles médicos puede variar, conviene tener un estándar para un primer control médico de seguimiento (más cercano), y la mayor frecuencia de reacciones adversas ocurren dentro del primer mes”.

La Norma también introdujo la estrategia de brigadas móviles urbanas que permitirá acercar el diagnóstico a más personas.

En esta misma línea, Valencia señala que en cada una de las evaluaciones médicas, se debe realizar la correspondiente entrega de antirretrovirales y otros medicamentos que requiera la persona, es decir, que, acorde a la nueva norma, en el primer año el usuario debería recibir medicinas cada tres meses y en el segundo cada seis.  “El CENARES (Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud) suele abastecer de antirretrovirales a establecimientos de salud cada trimestre. En razón a la nueva norma, en adelante los centros que brindan antirretrovirales tendrían que ser abastecidos con una mayor cantidad de medicamentos. Así, los centros contarán con un mayor stock de medicinas y deberán tener un almacén adecuado, lo suficientemente amplio. Resulta entonces un desafío de coordinación y abastecimiento con el fin de prevenir inconvenientes para los usuarios, tal como ocurre cuando se fracciona la entrega de antirretrovirales debido a su poco abastecimiento”.

La preocupación generada en este campo, es trascendental, al conocer de los actuales episodios de desabastecimiento y fraccionamiento en la entrega de los medicamentos que denuncian los pacientes y usuarios en diversos hospitales del país.

Brigadas urbanas

En el capítulo de prevención, se establece que las pruebas rápidas podrán ser tomadas por cualquier persona entrenada para dicha actividad y se pueden realizar en centros de salud, espacios de socialización (Mecanismos Coordinador Comunitaria- MCC), campañas de prevención y equipos itinerantes, que en la subvención del Fondo Mundial son denominadas brigadas móviles urbanas.

Las estrategias de prevención buscan incrementar la oferta de tamizaje, así como brindar consejería a las poblaciones objetivo, contando para ello con personal capacitado. Las Brigadas Móviles Urbanas, estarán en 8 regiones del país, aquellas con mayor número de casos de VIH, que se trasladarán a las comunidades para acercar este servicio a la población que no tenga acceso a los establecimientos de salud. Es un primer paso para extender el acceso a diagnóstico y tratamiento. Hará falta, sin embargo, garantizar su sostenibilidad.

La Norma ya está vigente, ahora es el turno de las instancias competentes para acelerar la adquisición de medicamentos e insumos que permita garantizar su implementación.

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