En lo que va del 2019, se estima que siete de cada diez país de la América Latina y el Caribe han sufrido alguna forma de faltante o desabasto de medicamentos antiretrovirales, condones o insumos de laboratorio para CD4 y Carga Viral. Hemos podido analizar algunos de los episodios en países como Argentina y México, y se han encontrado algunos patrones comunes.

Veamos por ejemplo el caso de Argentina. Sí es cierto que el presupuesto de Salud en general, y el de VIH, tuberculosis y hepatitis, en particular, han sido sujeto de un recorte por el déficit en las cuentas del Estado Nacional y siguiendo, cómodamente, la doctrina de nuestros prestamistas, como el Fondo Monetario Internacional. Pero, ¿son estas causas suficientes para los desabastos? Lamentablemente, contribuirán en el largo plazo pero no son la principal causa de la crisis actual.

Personas afectadas protestan por los desabastecimientos de medicamentos.

¿Por qué se producen la mayoría de los desabastos?

Principalmente por la forma o modus operandi de la gestión en los ministerios y programas nacionales. El degradado Minsiterio de Salud de la Nación Argentina, hoy una Secretaría de Estado, opera bajo una severa imprevisión. Hace poco más de un año, cuando el anterior director nacional del Programa renunció, comentó públicamente que se habían comprado todos los medicamentos para un año. Que estos se encontraban en depósito o en un estado avanzado de compra. Y el año pasó y, hoy, somos víctimas y testigos de un desabasto significativo.

Históricamente, la dependencia de Salud, opera bajo un sistema perverso y burocrático de procesar las compras cuando los stocks estaban en rojo. Ya existen faltantes y racionamiento, y esta situación toma estado público ante la denuncia de las redes y organizaciones con trabajo en VIH.

Si sirve de consuelo alguno, esta mala praxis de la gestión de la salud pública se repite en todos los programas: Oncología, Salud Sexual y Reproductiva, Vacunas, etc. No son errores, sino responde a una forma sistemática de ejercer una parte vital de la función pública.

Comprar de apuro y comprar mal

Consultados funcionarios de la Dirección Nacional y de otros porgramas de la cartera de salud; las autoridades sanitarias, al menos en Argentina, desconocen a ciencia cierta, los números exactos de la ejecución presupuestaria, no saben si han gastado todo o existen significativos subgastos. La gente que compra en los ministerios, desde un lápiz hasta una droga costosa y compleja para tratar una enfermedad poco frecuente, no sabe el saldo en tiempo real. ¿Por qué? Por las burocracias, porque las empresas proveedoras facturan muchos meses despúes de entregar sus insumos licitados, por ejemplo, para evadir responsabilidades impositivas. Tampoco se sabe a ciencia cierta si las empresas entregaron los productos, lo que dispararía el proceso de pago, etc; es decir que administran sin saber cuánto es lo que administran. Este es un problema sistémico en todos los ministerios. Por otro lado, los secretarios y subsecertarios, “cajonean” (término típicamente argentino que refiere a poner a dormir un trámite de licitación) los expedientes de compra de medicamentos e insumos que terminan demorando meses. Hay una dinámica patológica de gestión donde “el programa pide” y la autoridad responde “que esperen”.

Miriam Burgos, subsecretaria de Prevención y Control de Enfermedades Comunicables e Inmunoprevenibles.

Resolviendo los faltantes

El novelista Raymond Carver acuñó un concepto interesante para hacer referencia al estilo, en este caso al estilo de gestionar, que dice: Las personas comenten errores en forma reiterada trabajándolos hasta que parezcan hechos a propósito, eso es un estilo de hacer las cosas.

Así se originan los desabastos. Aparecen espontáneamente en los centros de provisión de atención en salud, en un hospital de la capital del país o en una lejana provincia. Ya es tarde. La distribución nacional de medicamentos es una cadena logística muy compleja. Si hoy falta un antirretroviral (ARV) y este se comprara al día siguiente podría tardar semanas en llegar al hospital en una provincia lejana.

Siempre hemos dicho que vivir con VIH y no morir de complicaciones sobre sida es una cuestión de equidad. Las posibilidades de vivir con VIH y recibir un adecuado e ininterrumpido tratamiento tiene que ver con tu código postal, con tu lugar de residencia, y esto urge ser cambiado. Mientras no cambie la forma de gestionar estos problemas, se seguirán repitiendo.

Sumado a esto, se esperan recortes significativos en los presupuestos de Salud y VIH. Es decir que el presupuesto que hoy se discute, en una transición presidencial, seguramente será menor para el año que viene, en un contexto de una profunda crisis macroeconómica, donde la inflación y la devaluación del peso argentino frente al dólar afectan la gestión de insumos. Lo que estiman necesitar en términos de recursos financieros es una aproximación lejana, y aquí coayudan los programas que muchas veces no tienen un mecanismo de estimar -a ciencia cierta y con evidencia-, las necesidades futuras. En todo caso, aunque una jurisdicción o una región sanitaria tuvieran la mejor información estratégica posible, chocará con las formas de hacer las cosas de la Secretaría de Estado.

Volando sin instrumentos

Entonces, en resumen, la cartera de salud y todas las direcciones no saben cuánto han gastado. Para el próximo ejercicio y en forma obsecuente pedirán lo mismo o menos, un accionar que los hace ver muy bien en las reuniones de gabinete. Hay una política clara e indiscutible de ajuste. Cuando las papas queman, la dirección sale a comprar de urgencia, mal y más costoso. Las personas con VIH ya han interrumpido su tratamiento o son objeto de racionamientos; ya el sistema y sus servicios comienzan a boicotear su tratamiento, su adherencia y a trastocar sus vidas. Y para complejizar las cosas, estamos empezando a discutir Cobertura Universal de Salud, donde algunas agendas podrían resultar en un daño mayor y permanente a nuestros sistemas.

Mario Kaler, Secretario de Promoción de la Salud, Prevención y Control de Riesgo

Probablemente, nuestra Directora Nacional de SIDA, tuberculosis, ITS, hepatisis y lepra sepa cómo se trata a una persona con VIH, conoce todos los esquemas de tratamiento y el deber ser de la ciencia traducida en terapéutica; pero carece del conocimiento y la influencia para comprar en tiempo y forma un medicamento, un reactivo y probablemente un paquete de papel A4. Esto es más peligroso y dañino, que si ni siquiera fuera Médica.

Sucede que cuando el Sergio Maulen dejó la Dirección, denunciando -palabras más palabras menos-, lo que hemos descrito arriba, la Secretaría de salud se encontró frente a la dura realidad que nigún profesional de la salud y gestor de salud pública aceptaría dicho cargo, pues sabemos que hubiera corrido la misma suerte.

Siempre hay personas detrás de los sistemas

La doctora Claudia Rodríguez, directora nacional del programa y su superior, Miriam Burgos, su jefa y subsecretaria de prevención y control de enfermedades comunicables e inmunoprevenibles, fueron reclutadas en un hospital público. Son profesionales de la salud sin ninguna experiencia en la gestión y administración pública.

Mario Kaler, quien fuera viceministro de salud hasta hace un año, y amigo personal de ambas, debe asumir la responsabilidad de estas malas gestiones que están bajo su cargo de Secretario de Promoción de la Salud, Prevención y Control de Riesgo.

El tratamiento de muchas personas con VIH se ha visto severamente afectado y, en algunos casos, esto podría ocasionar muertes evitables. Razón por la cuál estas personas son responsables administrativos, civiles y penales, al menos por mal ejercicio de la función pública que ha resultado en agravar la situación de las personas con cualquier condición de salud y la respuesta de programas vitales de salud pública. Hace decadas que ningún funcionario en la cartera de salud accede a un puesto por concurso, esto explica mucho. La ética, el mérito e idoneidad necesitan ser las variables que graviten al designar personas en estos cargos vitales. Y cuando hay sobradas evidencias de severas carencias, deberían ser apartados de sus cargos de forma inmediata. Esto no va a pasar, así que todo seguirá muy complicado.

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