Tratar a todos

El 6 de marzo el equipo de Corresponsales Clave organizó el segundo de una serie de tres seminarios virtuales sobre la prevención combinada, que estuvo centrado en el abordaje de tratar a todas las personas con VIH en forma inmediata y más allá de cual sea su valor de CD4.

Hace un par de años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó con clara firmeza que todas las personas con VIH debían recibir tratamiento antirretroviral en forma inmediata, al momento de ser diagnosticados, principalmente por el cuidado de su salud, pero también por el impacto positivo que tiene en la prevención de la transmisión.

Algunos líderes y sus organizaciones han sostenido que no verían el sentido de poner a una persona en tratamiento antirretroviral cuando su sistema inmune no se ha visto afectado, es decir, cuando el nivel de CD4 es elevado, postulando la posibilidad de extender el periodo sin tratamiento por meses o años. La evidencia científica contradice esta noción, pues ha quedado demostrado que:

– Las personas en tratamiento antirretroviral tienen una sobrevida significativamente mayor a aquellos sin tratamiento y casi ninguna posibilidad de desarrollar una infección relacionada con el VIH.

– La caída de los CD4 refleja un deterioro del sistema inmune y su recuperación a valores previos a la infección es lenta y en algunas personas muy limitada. El tratamiento inmediato frena cualquier avance del virus y su consecuente impacto en el sistema inmune.

– Es prioritario la supresión de la carga viral en forma inmediata para reducir a su mínima expresión la actividad viral en el organismo (replicación viral). La actividad viral supone un estrés en el sistema inmune y una inflamación que puede ser perjudicial para la salud, más allá de las infecciones oportunistas y enfermedades marcadoras.

– Hay personas con VIH que están en tratamiento por casi ya dos décadas y han podido mantener sus cargas virales indetectables con una buena adherencia.

Las personas podemos tener otras infecciones que por el desempeño del sistema inmune o un tratamiento, pasan por una fase latente, sin síntomas, aunque pueden regresar en diferentes momentos de la vida, pero siempre ha sido una prioridad tratar la infección, aún sin la posibilidad de la erradicación o la cura. Sabemos, que las fases de actividad viral, muchas veces sintomática tiene otros efectos en nuestros organismos.

Por otro lado, en una persona con VIH en tratamiento que logra la supresión viral -y esto se expresa en una carga viral indetectable-, la concentración de virus en los fluidos es prácticamente inexistente y la posibilidad de transmisión, nula. Por eso, hablamos con la certeza que nos ofrece la ciencia que una persona cuyos niveles de carga viral son indetectables no trasmitirá el virus. La indetectabilidad es el resultado de una muy buena adherencia a un tratamiento eficaz. En este sentido, tratar a todos es parte del abordaje de intervenciones biomédicas de la prevención combinada. Otro ejemplo de éste abordaje es la indiscutible indicación del inmediato tratamiento de una mujer embarazada, con el propósito, primero, de cuidar la salud de la mujer y, segundo, evitar las transmisión vertical.

La principal vía de transmisión del VIH son las relaciones sexuales desprotegidas (por ejemplo, sin el uso adecuado del condón) y estas, si son contenidas, suceden entre dos o más adultos que comparten la responsabilidad de cuidarse y cuidar al resto de la transmisión del VIH y de las ITS. De acuerdo a como se construya la narrativa en torno a Tratar a Todos, puede aparecer como volcar la responsabilidad solo sobre aquellos que saben que viven con VIH, para que se traten, sean adherentes y protejan al resto del mundo. Esta no es la idea detrás de este abordaje, pero dependerá de la miopía o sesgo en la comunicación.

Vivir con VIH no se toma vacaciones

Solo las personas que vivimos con VIH sabemos lo difícil que es y, también, lo difícil que es tomar antirretrovirales, por eso no da lo mismo ser o no ser. Pero también, algunos con más de dos décadas de vivir con VIH llevamos grabado en nuestros cuerpos y en nuestra memoria, aquellas épocas donde no había nada más que hacer, que esperar, en un especie de lotería de enfermedad y muerte, de muchos, demasiados, que nos rodeaban.

Por último, y vinculado con lo que hemos descrito en este artículo, no existen evidencias científicas que sustenten las llamadas “vacaciones de tratamiento”. Aquellas personas, dentro y fuera de estudios médicos, que han interrumpido su tratamiento han visto rebotar su carga viral y caer los valores de CD4, en una significativa mayoría de los casos. Además, que es muy probable que el virus de dicha persona haya desarrollado resistencia a los últimos antirretrovirales recibidos.

Quizás, en personas con problemas agudos de adherencia se pueda justificar una pausa en un tratamiento, pues de todas maneras es probable que exista una falla del esquema, por la baja adherencia. Solo debemos recordar que será necesario conocer el perfil de la resistencia viral de esta persona ante de iniciar un nuevo ciclo de tratamiento. Iniciar el tratamiento, como discontinuarlo, es una decisión personal, pero debe ser una decisión informada.  Es importante hacer notar también que el cómo comunicamos “nuestro vivir con VIH y la relación con nuestro tratamiento” influye en la percepción de los otros.

Si la estamos pasando mal con nuestro tratamiento y se nos dificulta la adherencia, no es necesario mentir, pero también es cierto que la masa crítica de personas en tratamiento, lo han incorporado a sus vidas, a la rutina, y la carga del virus en el ánimo y la conciencia de estas personas también se ha vuelto indetectable, esto ayuda mucho en el largo plazo, pero se comunica poco.

Lenta adopción

La mitad de los países de la región han adoptado las directrices de tratar a todos de la OMS. Aquellos que las han incluido en sus políticas no han visto una excesiva y descontrolada demanda de tratamientos, pues el problema central es -hasta ahora- el diagnóstico tardío, uno de los cuellos de botella para acercarnos a una cobertura universal del tratamiento. Debemos tener en cuenta que si una persona que es diagnosticada VIH+ puede realizarse todas las pruebas de laboratorio e irse a su casa con sus antirretrovirales, es más probable que se mantenga dentro del sistema de salud, en tratamiento e indetectable. Las deficiencias en los sistemas de salud los transforman en expulsivos y muchas personas que salen de un establecimiento de salud con un resultado positivo en sus bolsillos, tardarán mucho tiempo en regresar a los servicios, en ocasiones ya con síntomas.

En América Latina y el Caribe estamos aún lejos de gozar de los beneficios clínicos y epidemiológicos del tratamiento para todos, pero si queremos reducir significativamente el número de muertes relacionadas al sida y el número de nuevas infecciones, es hora de priorizarlo en nuestras agendas.